SURAT PERMOHONAN ADOPSI ANAK

SURAT PERMOHONAN ADOPSI ANAK

Hal: Permohonan Adopsi Anak

Demak, 18 oktober 2012

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Demak

di-DEMAK

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama                         : Satyawan Adi Bin Muslimin

Umur              :  48 Tahun

Agama           : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tempat kediaman di : Ds. Blerong RT 10 RW 09 Kec. Guntur Kab. Demak

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.I

2. Nama             : Muasaroh Binti Sanuri

Umur              : 32 Tahun

Agama           : Islam

Pekerjaan      : Karyawan Swasta

Tempat kediaman di : Ds. Blerong RT 10 RW 09 Kec. Guntur Kab. Demak

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II

Dengan ini mengajukan permohonan adopsi anak dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

 1. Bahwa Pemohon I dan pemohon II adalah pasangan suami istri yang melangsungkan pernikahan  yang dicatatkan di Kantor Urusan Agama Kecamatan Guntur berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor:IV/I5.08.00/5032 pada tanggal 15 agustus 2000

2.   Bahwa pernikahan Pemohon I dengan pemohon II berlangsung 12 tahun namun belum juga dikaruniai seorang anak padahal sudah berobat kemana-mana.

3.   Bahwa pada tanggal 29 Desember 2011 Pemohon II divonis mengalami kemandulan yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter.

4.   Bahwa pada tanggal 28 februari 2012  telah berkunjung sepupu pemohon SITI MAESAROH dan suaminya SUNARYO ke rumah pemohon dengan membawa anak kandung mereka yang bernama AHMAD BAIHAQI.

5.   Bahwa Pemohon sejak perkawinan hingga sekarang belum dikarunia anak, sehingga Pemohon memberikan kasih-sayang kepada anak Termohon tersebut sebagaimana anak kandung.

6. Bahwa atas pertimbangan tersebut di atas, sepupu Pemohon rela menyerahkan anak tersebut kepada Pemohon agar diasuh dan dididik sebagaimana halnya anak kandung sendiri

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Demak menetapkan putusan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMAIR

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa penyerahan anak yang telah dilakukan itu sah
3. Menyatakan bahwa anak bernama AHMAD BAIHAQI, adalah anak angkat Pemohon
4. Menetapkan bahwa sepenuhnya biaya perkara yang timbul dari permohonan ini sepenuhnya ditanggung oleh Pemohon

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Hormat Pemohon,

       Tanda tangan tanpa materai

(………………………………………….)